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  1. Espace Idées
  2. Une action publique qui réduit les inégalités (services publics, territoires)
  3. mardi 10 mars 2020
  4.  Etre informé des nouvelles contributions par courriel
Alors que les derniers gouvernements ont volontairement creusé l’écart entre les centres urbains, dynamiques et vecteurs d’emplois et de savoirs, et les territoires « périphériques », l’un des grands enjeux pour l’équilibre de nos territoires et la réduction des inégalités territoriales est de reconnecter entre eux les territoires urbains, périphériques et ruraux.

Les Schémas régionaux d’aménagement, de développement durable et d’égalité des territoires (SRADDET) doivent être conçus en intégrant comme objectif incontournable le rééquilibrage territorial tant au plan des emplois que de l’habitat, des services publics, des services de mobilités, etc.

Pour cela, il convient d’abord de repenser en profondeur la politique de transports publics et les grands investissements associés (connexions infra-régionales, alternatives au TGV…).
● relancer une politique de transports publics pour renouer les territoires entre eux.
Il s’agira aussi de redynamiser les territoires « périphériques » :
● repenser la notion de mixité sociale et fonctionnelle en assumant des politiques de peuplement et d’emplois qui diminuent la pression sur les communes de territoires déjà très denses
● mettre en place des programmes d’investissement orientés davantage vers les territoires périphériques et vecteur d’attractivité et d’emplois (hôpitaux, administrations et services publics de proximité, lieux d’excellence, centres de recherche, organismes publics de formation)
● favoriser la création d’emplois dans les territoires en fragilité économique et sociale en y consacrant l’effort de relocalisation économique des activités productives rendue nécessaire par la conversion écologique de l’économie

L’égalité territoriale ne pourra être acquise sans une remise en cause profonde du système français jacobin hypercentralisé tel que nous le connaissons:
● consacrer l’autonomie des territoires pour favoriser la créativité et l’adaptation des politiques publiques aux enjeux des territoires à l’heure d’entrer activement dans les transitions. Mettre en place des garde-fous pour garantir l’effectivité de la solidarité des territoires.
● l’achèvement du processus de décentralisation suppose une modification profonde de l’organisation politique des pouvoirs. Oser s’orienter vers un fédéralisme à la française qui permette des politiques différenciées selon les territoires. Y intégrer notre vision transnationale d’un État-nation européen.

Enfin, la résorption des inégalités territoriales suppose de savoir où s'arrête et où commence la responsabilité de la puissance publique. Les inégalités dans l’accès aux soins en est un exemple symptomatique dans un contexte où les déserts médicaux s’étendent année après année :
● réorganiser la médecine de ville dans une logique de maillage de service public au plus près des territoires en actant la fin de la liberté d’installation;
● revaloriser le traitement des fonctionnaires et leurs perspectives d’évolution pour favoriser leur reconnaissance et leur intégration positive à la vie locale.
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Le mouvement des gilets jaunes s'est initialement cristallisé sur le prix des carburants (et sur les limitations de vitesse) , jugés discriminants dans des territoires où la voiture est le seul mode d'accès à l'emploi ou aux services.

La fiscalité des carburants (TIPP et similaires) pourrait être modulée sur les territoires selon l'accessibilité aux transports en commun : plutôt faible dans les territoires ruraux mal desservis, fortes voire très forte dans les territoires plus urbanisés où les alternatives à la voiture sont nombreuses.
Il suffira de fixer un gradient adapté entre les territoires pour éviter les effets d'aubaine (le gars qui va faire 30 km pour acheter un carburant moins cher...).

- un message fort de solidarité territoriale
- un équilibre économique facile à trouver puisque la majeure partie de la population habite dans les secteurs plutôt bien couverts
- une incitation aux projets de transport puisque le bilan socioéconomique des projets de transports collectifs en zones mal desservies seront bonifiés de fait
Origine de la proposition
à titre individuel
Bernard Couvert
Réponse acceptée En attente de modération
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La Crise sanitaire du Covid19, nos hôpitaux publics et les nécessités de trouver des pistes d'évolution dans nos territoires

Même s'il faut louer l'extrême mobilisation du personnel soignants, des coopérations positives entre régions...nous avons à ouvrir les yeux sur les répercussions de gestion "faites mieux avec moins" pendant des dizaines d'années (moins de lits, de respirateurs, de personnels etc..) et ses conséquences dans le plus grand nombre de régions, de territoires où les urgences sont régulièrement débordées, car étant devenues le terminal de nombreux EHPAD (non médicalisés) comme de patients n'ayant pas, sous la main, un médecin généraliste ou ne désirant pas (combien n'ont pas de mutuelles et ont de très faibles couvertures santé), pour des raisons financières, passer par un médecin libéral qui pourtant devrait être le premier recours, le témoin de l'évolution sanitaire de la famille.

Le processus s'est amplifié avec des médecins libéraux qui ne tiennent plus à vivre, avec leurs conjoint(e)s, dans des territoires ruraux...et qui dans les petites ou moyennes villes ont trop de patients, ne peuvent en prendre plus et vont bientôt partir à la retraite sans trouver très souvent des jeunes médecins pour les remplacer.

Or la Crise Covid19 a démontré tout l'intérêt d'une bonne coordination entre le secteur public et privé, malgré des dysfonctionnements (médecins libéraux et intervenants à domicile exposés faute de protections vitales), mais pour cela il faut avoir un fonctionnement meilleur en temps normal qui se répercutera en temps de crise avec ses plans d'organisation sur les territoires.

Je vois certaines orientations primordiales :

1/ Réorganisation territoriale au niveau des administrations, des entreprises, de l'emploi...afin de donner plus de possibilités d'emploi, de désenclaver, de donner de nouvelles possibilités d'installation pour les médecins et leurs conjoints, de vitaliser les hôpitaux publics et les urgences. Installation des médecins tenant compte de la population des territoires, de la moyenne d'âge et des soins à prodiguer.

2/ Investissements dans les urgences locales, donner la possibilité à chacun (selon sa volonté et sans obligation) de pouvoir donner une contribution (déductible des impots) allant obligatoirement à ses urgences locales et à ses investissements, avec un traçage vérifiable par tous pour montrer les réalisations. Plan de soutien national bien entendu en plus au niveau national pour définir les missions des urgences et des moyens octroyés en fonction du nombre de personnes prises en charge par an.

3/ Plan national sur la dépendance et les séniors, fortes analyses avec décisions sur les EHPAD et organismes (plus de 9.000 morts) afin de comprendre pourquoi le personnel est insuffisant, pourquoi des aménagements immobiliers et techniques n'ont pas été réalisés partout, pourquoi la médicalisation n'est pas présente au plus près et pourquoi les familles ne sont pas plus prises en compte comme partenaires.

4/ Fin de la gestion basée uniquement sur l'hyper rentabilité dans les hôpitaux publics, du contrôle des processus décisionnels de financement par des techniciens n'ayant aucun contact avec la réalité de "terrain" en liaison avec le personnel médical. Nécessité de prendre en compte les souffrances du personnel, de ne plus faire revenir des soignants sur leurs congés (maladie ou pas), d'avoir des équipes "pleines" et dans de bonnes conditions de travail. Revalorisation financière et de nouveaux statuts pour les internes, les médecins étrangers (4.000/5.000) qui interviennent en France depuis des années...sans une juste considération.

5/ Développement du contact de premier niveau, en particulier dans le monde rural, en équipant de matériels informatiques les familles concernées et en veillant à ce qu'elles aient un médecin référent ou un cabinet de médecins qui puissent apporter un premier dialogue, et à pouvoir intervenir en rassurant ou en coordonnant, déclenchant l'intervention

6/ Souveraineté nationale renforcée et définie pour la production de protections sanitaires, de médicaments et de tout ce qui est considéré comme vital pour la santé des français...avec conditions favorables pour les entreprises s'installant dans les territoires (en particulier hors grandes agglomérations), interventions de l'état pour définir la nécessité et le niveau de stocks comme la nature des relations avec les entreprises publiques ou privées.

7/ Définition de documents de préconisations par département, qui permettraient de définir par département et région, le fonctionnement et la coordination précise du secteur public comme privé dans une crise sanitaire importante...sous couvert des liaisons avec le préfet et l'Etat.. Renforcement des liaisons avec les administrations et les entreprises afin qu'elles sachent mieux faire face dès les premiers jours, qu'elles agissent rapidement dans le bon sens et sans affolement.

L'Etat n'est en rien contraint de regarder et laisser s'amplifier les inégalités territoriales, il ne tient qu'à lui d'intervenir pour mieux répartir dans tout le pays et d'éviter ainsi la création de déserts, de sentiments d'injustices sociales et de risques de créer des foyers de protestations, violences, de populisme ou d'extrémisme.
Origine de la proposition
à titre individuel
Jean LACASSAGNE
Réponse acceptée En attente de modération
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Deux propositions pour renforcer la cohésion entre territoires et au sein des territoires.

1. Mettre en place un plan compost en milieu urbain
- Objectif : L'objectif majeur de ce plan est de créer un lien entre les consommateurs et les producteurs agricoles. Il s'agit à la fois de donner aux agriculteurs le sentiment d'être appuyés par les consommateurs, et de faire prendre conscience aux consommateurs des difficultés auxquels sont confrontés ceux qui nous nourrissent (revenus modestes et soumis aux aléas climatiques ; peu de vacances ; peu de reconnaissance). En outre, ce plan doit permettre aux agriculteurs de réduire leur coût de production grâce à un compost bon marché.
- Dispositif : Concrètement, le compost créé en milieu urbain serait transmis aux agriculteurs. Les modalités concrètes d'un tel dispositif doivent être discutées : Qui sensibilise les ménages urbains aux avantages de ce dispositif ? Qui met en place les composteurs et les entretient ? Qui collecte le compost ? Qui s'assure qu'il est de qualité suffisante ? Doit-il être offert ou vendu, et s'il doit être vendu, à quel prix ? Comment octroyer le compost si l'offre est inférieure à la demande ?  Comment faciliter le compostage dans les nouveaux bâtiments ? Faut-il créer un label pour les agriculteurs qui utilisent ce compost ? Combien coûterait un tel plan ?

2. Appuyer la création de lieux de vie/commerce en milieu rural
- Objectif : Recréer des lieux de vie/commerce dans les villages de moins de 500 habitants dans lesquels de tels lieux n'existent plus.
- Dispositif : Dans ces villages, il est fréquent que les mairies mettent à disposition d'entrepreneurs/associations des locaux pour qu'ils animent la vie du village. Manifestement, cet appui ne suffit pas et de nombreux locaux restent inoccupés. Grâce à un fonds étatique qui octroierait des subventions mensuelles pour une durée indéterminée, il serait possible de tenter de financer l'émergence de tels lieux. Si cette subvention était de 1000 euros par mois et qu'elle était octroyée à 1000 structures (pas plus d'une structure par village), elle reviendrait à 12 millions d'euros par an (hors charges et frais de gestion du fonds) et bénéficierait à environ 400 000 personnes (en supposant que la taille moyenne des villages bénéficiaires serait de 400 personnes). Les départements ou les communes seraient chargés de sélectionner les demandes de subventions. De nombreuses questions se posent : Quels critères de sélection ? Quelles structures éligibles au fonds (assos, SCOP...) ? Quelles activités éligibles (bistro / retrait de colis / vente de produits non périssables d'agriculteurs et éleveurs locaux / vente de produits alimentaires non périssables et non locaux  / services postaux de base / concert, exposition, atelier) ? Est-il préférable de financer directement une structure comme décrit ci-dessus ou plutôt un emploi (qui dans ce cas devrait être au moins au SMIC) ?
Origine de la proposition
à titre individuel
Baptiste Gerbier
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T11- Structurer l’organisation territoriale de la santé pour lutter contre les inégalités et garantir une bonne santé à tous.

Description de la proposition
Nous souhaitons créer une instance régionale de Santé Publique, en lien avec l’Agence régionale de la Santé, ayant pour mission de mettre en place une politique partenariale et intersectorielle afin de mobiliser et de coordonner les différents acteurs du champ de la santé mais aussi du sociale, de l’éducation, de l’industrie et de l’agronomie.

Cette instance régionale de santé publique aura pour mission de :
-Développer la démocratie sanitaire en rendant accessible un diagnostic territorial des facteurs de risque sanitaires, sociaux, démographiques, environnementaux et en élaborant un projet de territoire concerté avec les professionnels, les citoyens et les élus.
Impliquer et mobiliser les collectivités territoriales et locales dans l'approche populationnelle de la santé.
-Mettre en place, au sein des territoires, des pôles d’animation et de coordination territoriaux en santé, lien entre les professionnels de santé, les professionnels de la protection maternelle et infantile, de la santé scolaire, de la médecine du travail, du médico-social, les associations de patients ou de promotion de la santé…
-Disposer dans chaque territoire d’un stock de matériels et produits pour faire face aux risques identifiés par le diagnostic territorial ou aux risques émergents.
-Développer dans chaque territoire des structures multiprofessionnels publiques de soins et de prévention intégrés, assurant les soins courants, l’éducation à la santé, la prévention systématisée et personnalisée, l'orientation et l’adressage vers des structures spécialisées selon besoin, la prise en charge ambulatoire de suites de soins hospitaliers, le repérage et le signalement de situation de vulnérabilité (addiction, insécurité alimentaire, précarité énergétique, illettrisme, risques professionnels…). Ces structures peuvent bénéficier d’un financement pérenne dans le cadre des communautés professionnelles territoriales de santé.
-Augmenter significativement le nombre de contrats d’engagement de service public (CESP) ouvert aux étudiants de médecine de 2ème ou 3ème cycle en contrepartie d’un engagement d’installation dans une zone sous-dotée. Par ailleurs, afin de lutter contre les inégalités d’accès aux études longues, il sera nécessaire de revenir sur le décrets de mars 2020 pour proposer ce type de contrat aux étudiants dès le démarrage des études MMOP (Médecine, Maïeutique, Odontologie, Pharmacie) et faire la promotion de ces contrats dans les lycées auprès des élèves de terminale.
-Développer les structures de soins à domicile en lien avec l’aide sociale.
-Développer un service public de proximité pour l’accueil ou l’accompagnement à domicile des personnes âgées afin de leur donner la possibilité de rester en contact avec leurs réseaux amicaux ou familiaux. Ce service de proximité devra en garantir un haut niveau de service et un coût raisonnable grâce à la solidarité nationale.
-Utiliser la technologie pour venir en aide aux personnes fragilisées, éloignées, en situation de handicap (télésurveillance, téléconsultation., système d’alerte) ou pour favoriser la médecine participative (en lien avec l’éducation thérapeutique et l’éducation à la santé) en privilégiant des outils publiques ou nationaux.

Intérêt de cette proposition
En 2019, l’espérance de vie à la naissance des hommes variait selon les départements de moins de 77 ans (en Guadeloupe, Guyane, Pas de Calais, Aisne) à plus de 82 ans (Paris, Hauts de Seine), pour une moyenne nationale de 77.9 ans.
Ces importantes différences sont d’origine multifactorielle. L’approche partenariale et intersectorielle est donc fondamentale car les déterminants d’une bonne santé relèvent de l’environnement physique (tel que la qualité de l’air), économique et sociale, des réseaux de soutien, des conditions de travail et de logement, du développement dans la petite enfance, des habitudes de santé (dont l’alimentation et l’activité physique), de l’éducation, du patrimoine génétique et l’accès aux services de santé (barrières géographiques, temporelles ou financières). Ces déterminants sont individuelles ou collectifs et sont fortement interdépendants.

Constats :
En 2019, la densité médicale se maintient à 3,39 médecins pour 1000 habitants au niveau national mais cache une importante hétérogénéité départementale avec des densités qui varient de de plus de 4,60 (Paris, Alpes Maritimes) à moins de 2,79 en zone rurale..
La part de la population française vivant en zone sous-dotée en médecins généralistes (indicateur d’accessibilité potentielle localisée inférieur ou égal à 2,5) est passée, en quatre ans, de 3,8 % à 5,7 %. La baisse de l’accessibilité est plus marquée dans le centre de la France. De nouveaux territoires sont concernés par la sous-densité, notamment du centre de la France vers le nord-ouest.
Les zones sous-dotée en médecins généralistes sont moins bien équipées que la moyenne, que ce soit en matière de commerces, d’établissements scolaires, de gare ferroviaire ou d’équipements sportifs et culturels mais aussi en médecins spécialistes et professionnels paramédicaux.

Pour info : Comparaisons internationales
Cette densité de 3.4 médecins / 1000 hab est inférieure à celle de l’Allemagne (4.2 en 2017) ou l’Espagne (3.9) mais supérieure aux US , Canada ou Corée (2.6 , 2.7 et 2.3 respectivement).
La densité en infirmiers est de 10.5 / 1000 hab en 2017 inférieure à l’Allemagne (12.9) et les USA (11.7) mais supérieure à l’Espagne (5.7) ou la Corée (6.9).
Le nombre de lits d’hôpital est de 6 /1000 hab alors qu’il est de 8 en Allemagne, 12 en Corée, 3 en Espagne. et 2.8 aux USA.

En 2018, la consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) est évaluée à 203,5 milliards d’euros, soit 3 037 euros par habitant.

Sources :
Avis et rapports du Haut Conseil de la Santé Publique : https://www.hcsp.fr/Explore.cgi/AvisRapports
Institut national de la statistique et des études économiques : : https://www.insee.fr/fr/statistiques/4277748?sommaire=4318291&q=sant%C3%A9
Direction de la Recherche, des Études, de l’Évaluation et des Statistiques : https://drees.solidarites-sante.gouv.fr/IMG/pdf/er1144.pdf
Origine de la proposition
au nom d'un Comité thématique
Villes Territoires Durables


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